В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухане. Всемирная организация здравоохранения 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, – COVID-19. Быстрое распространение по миру новой коронавирусной инфекции COVID-19 привело к возникновению беспрецедентной пандемии, что оказало влияние не только на систему здравоохранения, но и на все глобальные аспекты жизни человечества [1].
COVID-19 является тяжелым и сложным заболеванием с гетерогенным фенотипом. Тяжесть инфекции варьирует от бессимптомного и легкого течения, протекающего без осложнений, до тяжелых форм с развитием угрожающих жизни клинических состояний [2]. Коронавирусная инфекция действует по-разному на пациентов различных категорий. Наиболее опасна данная инфекция для людей в возрасте старше 65 лет и пациентов с сопутствующими тяжелыми хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения мозгового кровообращения, злокачественные новообразования [3].
Было отмечено, что последствия новой коронавирусной инфекции могут сохраняться от нескольких недель и месяцев после болезни до 1 года, причем не только у пациентов с тяжелым течением заболевания, но и у лиц, перенесших болезнь в более легкой форме [4, 5].
Согласно данным зарубежных исследователей, в 20% случаев после перенесенной коронавирусной инфекции встречаются остаточные явления [6, 7]. Чаще всего наблюдаются одышка, усталость, боли в груди, когнитивные нарушения, снижается качество жизни.
В мире описано не менее 20 симптомокомплексов, составляющих так называемый постковидный синдром [8].
Частота встречаемости симптомов различна [9]. Наиболее часто встречались слабость, утомляемость (84,5%), бессонница (77,3%), депрессия и тревога (68,6%), миалгии и артралгии (63,9%). Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдались различные нарушения ритма (63,4%), нарушение регуляции артериального давления (55,2%), кардиалгии (43,3%). Кроме того, отмечались головные боли (43,8%), заложенность в грудной клетке (36,6%), алопеция (41,2%), нарушения слуха (40,7%), кожные высыпания (25,3%).
Учитывая поражение при COVID-19 многих органов и систем с нарушением их функций, длительно сохраняющиеся изменения после перенесенной инфекции, одним из приоритетных направлений ведения данных пациентов является проведение комплексной реабилитации для восстановления организма после перенесенного заболевания [10, 11].
Реабилитационные программы направлены на адаптацию пациентов к ежедневным физическим нагрузкам, максимальное восстановление утраченных функций, стабилизацию психоэмоционального состояния, а также снижение рисков заболеваний сердечно-сосудистой системы, профилактику тромбозов и рецидива заболевания [12, 13].
Медицинская реабилитация имеет решающее значение для оптимизации конечных результатов медицинской помощи пациентам после перенесенной новой коронавирусной инфекции.
Цель исследования – изучение проводимых мероприятий и эффективности реабилитации пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, в условиях санатория.
Для реализации этой цели поставлены задачи исследования:
1. Определить характер и степень выраженности последствий перенесенной коронавирусной инфекции.
2. Изучить комплексные методы реабилитации пациентов на санаторном этапе.
3. Оценить эффективность комплексных реабилитационных мероприятий в условиях санатория.
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в АО «Санаторий Октябрьское ущелье», являющемся одной из клинических баз кафедры поликлинической терапии, общей врачебной практики и профилактической медицины Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. Отделение кардиологического санатория в 2020 г. было перепрофилировано для медицинской реабилитации больных, перенесших коронавирусную инфекцию. Это круглосуточное отделение санатория рассчитано на 40 коек.
В отделении проходили второй этап реабилитации пациенты, перенесшие COVID-19.
В данное исследование были включены пациенты в возрасте от 40 до 79 лет, перенесшие в течение последних 6 месяцев новую коронавирусную инфекцию, подтвержденную результатом теста ПЦР (полимеразной цепной реакции), с выпиской из стационара или записью в амбулаторной карте, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения пациентов из исследования: наличие признаков хронического алкоголизма, лекарственной и наркотической зависимости; установленные иные психические заболевания, терминальные стадии поражения почек и печени, отказ пациента от участия в исследовании.
В исследовании участвовали 47 человек, из них 34% составили мужчины, 66% –женщины. Средний возраст обследуемых пациентов – 61±1,5 года (p<0,01). Пациенты, поступившие на реабилитацию, распределялись по группам: по полу, возрасту, преобладающим симптомокомплексам. Распределение больных в группах представлено в таблице 1.
Таблица 1
Возрастно-половая характеристика пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию и проходящих реабилитацию в условиях санатория (M, % к итогу)
Распределение мужчин и женщин по возрастам |
Итого |
|||||||
40–59 лет |
60–79 лет |
40–59 лет |
60–79 лет |
|||||
Абс. ч. |
% |
Абс. ч. |
% |
Абс. ч. |
% |
Абс. ч. |
% |
|
Женщины |
Мужчины |
|||||||
7 |
14,8 |
9 |
19,1 |
13 |
27,6 |
18 |
38,2 |
47 |
34 % |
66 % |
100% |
||||||
Рост, см 165 (159–178) |
||||||||
Индекс массы тела, кг/м2 28 (19–37) |
Сопутствующие заболевания имели 23 (48,9 %) пациента, в том числе 11 пациентов – артериальную гипертензию II степени, 3 пациента – артериальную гипертензию и сахарный диабет, 2 пациента – артериальную гипертензию в сочетании с ишемической болезнью сердца (стенокардия напряжения II функционального класса) и нарушениями ритма, 3 пациента – хронический панкреатит, 2 пациента – хроническую ишемию головного мозга.
Восстановительное лечение пациентов проводилось под наблюдением врача-терапевта. Курс реабилитации рассчитан на 14–18 дней. Длительность терапии варьировала в зависимости не только от тяжести течения заболевания и постковидных изменений, но и от индивидуальных особенностей пациента, эффективности реабилитационных мероприятий.
Перед началом курса реабилитации проводились осмотр и обследование пациентов, в процессе проведения реабилитационных мероприятий – динамический контроль состояния пациента.
Консультативный осмотр пациента терапевтом включал сбор анамнеза заболевания, изучение объективных данных – аускультацию легких и сердца, определение частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), частоты дыхательных движений (ЧДД). Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы назначалась электрокардиография и при необходимости эхокардиография; дыхательной системы – рентгенография легких, спирометрия, пульсоксиметрия. Проводились общеклинические и биохимические исследования, при этом особое внимание уделялось определению уровня СРБ и прокальцитонина. Оценивалась степень компенсации сопутствующей хронической патологии. При необходимости терапевт назначал консультации других специалистов.
Врач лечебной физкультуры после консультация пациента определял режим физической реабилитации в рамках программ восстановительного лечения. Назначение физиотерапевтических процедур, входящих в комплекс реабилитационных мероприятий перенесших короновирусную инфекцию пациентов, проводилось после консультации физиотерапевта.
До начала реабилитационных мероприятий, помимо осмотра и обследования пациента, проводились анкетирование по разработанной нами анкете, изучение историй болезни и другой медицинской документации, что позволило выявить сохраняющиеся симптомы и нарушения функции органов после перенесенной коронавирусной инфекции.
Для оценки тревожности, эмоциональной лабильности пациента после перенесенной патологии и его качества жизни использовался метод анкетирования, включающий шкалу Госпитальной тревоги и депрессии и Европейский опросник качества жизни (EQ-5D) [14].
В соответствии с рекомендациями Союза реабилитологов России пациентам с COVID-19, находящимся на реабилитации, были подобраны программы восстановительного лечения с учетом выявленных симптомов и индивидуальных показателей [15].
Комплексная реабилитационная программа для лиц, перенесших COVID-19, включала фармакотерапию, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, климатотерапию.
В санатории применялись такие методы восстановительного лечения, как:
– аппаратная физиотерапия – импульсное низкочастотное электростатическое поле, вызывающее улучшение местной гемодинамики, расширение сосудов, повышение трофики тканей, снижение адгезии тромбоцитов, ускорение процессов регенерации и показавшее высокую эффективность в программах постковидной реабилитации;
– методика лекарственного электрофореза бронхолитиков, применяемая для профилактики и лечения бронхоспастического синдрома;
– лечебная физическая культура – назначалась с целью тренировки дыхательных мышц и улучшения внешнего дыхания;
– массаж – применялся для улучшения трофики тканей, восстановления мышечного тонуса;
– дыхательная гимнастика – была рекомендована для улучшения вентиляционной способности легких, тренировки дыхательных мышц. Для усиления отхождения мокроты в комплексе реабилитационных мероприятий использовались респираторные тренажеры;
– климатотерапия – применение искусственно полученных методов-галокамер – эффективное воздействие аэрозоля с целью муколитического, бронходренирующего, противовоспалительного, иммуномодулирующего и гипосенсибилизирующего эффектов;
– терренкур – назначался с целью подготовки организма к физической нагрузке и общеукрепляющего эффекта.
Терренкур представлял собой горную тропу протяженностью 4,75 км с максимальным углом подъема 15 градусов. За счет чередования подъемов и ровных участков маршрута физическая нагрузка у пациентов формировалась по интервальному типу. Прогулки выполнялись ежедневно, за весь период пребывания в санатории пациенты совершали 12–14 восхождений. Темп ходьбы назначался больным в зависимости от индивидуальных особенностей больного – функционального состояния сердечно-сосудистой системы, возраста больного, его конституции, а также физической выносливости и тренированности.
В таблице 2 представлены органные и системные осложнения COVID-19, трансформировавшиеся в постковидный синдром, и мероприятия по их восстановительному лечению, проводимые в условиях санатория.
Таблица 2
Органные и системные осложнения COVID‑19, составляющие постковидный синдром, и мероприятия по их реабилитации
Органы и системы |
Осложнения |
Мероприятия |
Сердечно-сосудистая система |
Тахикардия Гипертония |
Массаж ЛФК Терренкур Климатотерапия |
Дыхательная система (верхние дыхательные пути, легкие)
|
Одышка Боль в груди при кашле |
ЛФК Дыхательная гимнастика Массаж Терренкур Климатотерапия Аппаратная физиотерапия |
Нервная система |
Головная боль Когнитивные нарушения (ослабление памяти, невозможность сосредоточиться) |
ЛФК Дыхательная гимнастика Массаж Терренкур Климатотерапия |
Для изучения динамики течения заболевания и оценки эффективности реабилитационных мероприятий перед выпиской из санатория проводились анкетирование и обследование пациентов. О положительной динамике свидетельствовали следующие клинические симптомы: устранение кардиального болевого синдрома, увеличение скорости движения по дорожкам терренкура и удлинение их продолжительности к концу курсового лечения, а также снижение артериального давления, уменьшение одышки, кашля и других проявлений.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel (2010), Statgrafics (2019), Statistica 10.0. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе исследования было выявлено, что в 72% случаев отмечалось среднетяжелое течение заболевания, по поводу чего пациенты получали стационарное лечение. После проведенного лечения пациентам, перенесшим коронавирусную инфекцию, была рекомендована реабилитация в условиях санатория в связи с остаточными изменениями.
Проведенное комплексное обследование поступивших на реабилитацию в санаторий пациентов, включающее анкетирование, углубленный осмотр и обследование, показало, что изменения со стороны различных органов и систем сохранялись у 75% женщин и 25% мужчин.
Результаты описательной статистики изученных показателей до и после окончания медицинской реабилитации представлены в таблицах 3–6.
Таблица 3
Динамика показателей степени одышки и качества жизни до и после медицинской реабилитации
Показатель |
Ме (Q1–Q3) |
р |
|
До реабилитации |
После реабилитации |
||
Одышка по шкале m MRC |
1 (1–2) |
0 (0–1) |
0,003 |
Качество жизни по шкале EQ-5D |
90 (85–95) |
90 (85–95) |
<0,001 |
Анализ данных таблицы 3 показал, что обследованные пациенты имели до начала реабилитационных мероприятий одышку легкой степени выраженности. Установлено, что проведение комплекса программ реабилитации приводит к снижению уровня одышки по шкале mMRC. При изучении показателей, полученных при оценке опросника качества жизни EQ-5D, выявлено, что у пациентов, перенесших COVID-19, изменение качества жизни не наблюдалось и по 100-балльной шкале составило 90 баллов.
Результаты комплексного функционального исследования внешнего дыхания до и после медицинской реабилитации представлены в таблице 4.
Таблица 4
Показатели комплексного функционального исследования внешнего дыхания до и после медицинской реабилитации
Показатель |
Ме (Q1–Q3) |
р |
|
До реабилитации |
После реабилитации |
||
ЖЕЛ, %долж. ЖЕЛ <80%долж., n(%) |
83 (78–109) 30 (63%) |
87 (82–105) 17 (39%) |
0,05 |
ФЖЕЛ, %долж. ФЖЕЛ <80%долж., n(%) |
83 (78–109) 28 (56%) |
87 (82–105) 18 (38%) |
0,006 |
ОФВ1, %долж. ОФВ1 <80%долж., n(%) |
86 (78–109) 30 (63%) |
89 (84–94) 19 (21%) |
0,001 |
ОФВ1/ЖЕЛ, % ОФВ1/ЖЕЛ <0,7, n(%) |
80 (76–84) 18 (38%) |
84 (76–92) 12 (25%) |
0,03 |
ОФВ1/ФЖЕЛ, % |
83 (76–88) |
86 (84–88) |
NS |
Из полученных данных видно, что показатели вентиляционной функции легких пациентов находились в пределах нормальных значений. За время наблюдения пациентов отмечается статистически значимое увеличение таких функциональных показателей, как ЖЕЛ – на 24%, ФЖЕЛ – на 18%, ОФВ – на 42%, что свидетельствует об эффективности проведенных реабилитационных мероприятий.
Таблица 5
Динамика жалоб пациентов до и после реабилитационных мероприятий
Жалобы |
Результаты опроса до реабилитационных мероприятий ( n=47) |
Результаты опроса после реабилитационных мероприятий ( n=47) |
||
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
Жалобы со стороны дыхательной системы: Одышка Боль в груди Кашель |
30 8 29 |
63% 17% 65% |
17* 3* 14* |
39% 6,3% 30% |
Жалобы со стороны нервной системы: Головные боли Когнитивные нарушения (ослабление памяти, снижение внимания) Головокружение |
17 39
8 |
37% 82%
17% |
2* 37*
5* |
5% 79%
11% |
Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы: Гипертония Тахикардия |
39 18 |
82% 38% |
28* 13* |
59% 28% |
*p<0,05 между группами
Представленные в таблице 5 данные наглядно демонстрируют уменьшение после проведения реабилитационных мероприятий у большинства пациентов выраженности таких клинических проявлений, как боль в груди, кашель, головные боли, головокружение. Так, боли в груди уменьшились на 10,7%, кашель – на 35%, головные боли – на 32%, головокружение – на 6%.
У большинства опрошенных отмечалась высокая частота сердечно-сосудистых изменений. Повышение цифр артериального давления наблюдалось у 82% пациентов, в некоторых случаях отмечалась лабильность АД. 36% обследуемых беспокоили различные аритмии – тахикардия, экстрасистолия, в редких случаях – пароксизмальные нарушения ритма, что подтверждалось данными электрокардиографического исследования. В таблице 6 представлены изменения числа сердечных сокращений и артериального давления в динамике.
Таблица 6
Гемодинамическая эффективность медицинской реабилитации
Показатели |
Ме (Q1–Q3) |
р |
|
До реабилитации |
После реабилитации |
||
ЧСС |
84 (75–95) 39 (82%) |
68 (62–70) 28 (59%) |
<0,001 |
АД сист |
150 (140–160) |
130 (120–140) |
<0,001 |
АД диаст |
95 (90–100) |
85 (80–90) |
<0,001 |
В ходе исследования зафиксировано достоверное снижение показателей систолического и диастолического артериального давления. При исследовании эффективности медицинской реабилитации уровень показателя ЧСС от среднего значения, не превысил максимальные допустимых значений (p<0,001).
В литературе описан ряд патофизиологических и иммунологических эффектов, обусловленных непосредственным воздействием коронавирусной инфекции на ЦНС, с широким спектром неврологических изменений, в том числе с длительно сохраняющимися когнитивными расстройствами [16]. У большинства (91%) пациентов, проходивших реабилитацию, отмечались неврологические расстройства.
У 60–70% пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции формируются отрицательные эмоциональные реакции, которые нередко провоцируют развитие психических расстройств, характеризующихся широким спектром проявлений, в их числе: тревожные расстройства, стрессовые реакции, расстройства адаптации, включая паническое расстройство, депрессивные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, нарушения сна [4]. В таблице 7 рассмотрены показатели уровня тревожности и депрессии у пациентов до и после медицинской реабилитации.
Таблица 7
Уровень тревожности и депрессии у пациентов до и после медицинской реабилитации
|
До реабилитации |
После реабилитации |
Достоверность различий р |
||
Абс. |
% |
Абс. |
% |
p<0,01 |
|
Тревожность |
13 |
27 |
5 |
11 |
p<0,01 |
Субклиническая тревога |
8 |
18 |
3 |
6 |
p<0,01 |
Выраженная тревога |
4 |
9 |
1 |
4 |
p<0,01 |
Субклиническая депрессия |
4 |
9 |
1 |
2 |
p<0,01 |
Клиническая депрессия |
4 |
9 |
1 |
2 |
p<0,01 |
Согласно полученным данным в результате проведенной индивидуальной программы медицинской реабилитации у пациентов отмечено статистически значимое уменьшение уровня тревожности и депрессии.
Всем пациентам, находящимся на реабилитации в условиях санатория, проводилось определение уровня прокальцитонина для оценки возможного развития у больных, перенесших COVID-19, вторичной бактериальной инфекции. Уровень прокальцитонина у всех поступивших на реабилитацию на первоначальном этапе составил менее 0,05 нг/мл.
Выводы
1. По данным анкетирования, объективного осмотра и результатов дополнительного обследования у 75% женщин и 25% мужчин, перенесших COVID-19 и направленных на санаторный этап реабилитации, выявлены сохраняющиеся изменения со стороны различных органов и систем, что требует проведения восстановительного лечения.
2. Учитывая системный характер поражения при новой коронавирусной инфекции, важным звеном в ведении пациентов, перенесших COVID-19, являются комплексные реабилитационные мероприятия, включающие применение лекарственных препаратов, физиотерапии, климатотерапии, лечебной физкультуры.
3. На фоне санаторно-курортного этапа реабилитации отмечена положительная динамика показателей функционального состояния организма, что выражается в статистически значимом увеличении показателей вентиляции, уменьшении уровня тревоги и депрессии, снижении артериального давления.
4. Проведенный анализ реабилитационных мероприятий подтверждает необходимость внедрения комплексных программ реабилитации в санаторно-курортных условиях пациентам, перенесшим новую коронавирусную инфекцию.
Библиографическая ссылка
Балашова М.Е., Рябошапко А.И., Дарбинян В.О., Азаркина К.С. САНАТОРНЫЙ ЭТАП РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ COVID-19 // Современные проблемы науки и образования. – 2022. – № 6-1. ;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=32121 (дата обращения: 01.06.2024).